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基层医疗中的抑郁(下):心理及药物治疗|临床必备

2019/2/17 1:02:45 来源:医脉通精神科

接上文:基层医疗中的抑郁(上):筛查与评估

患者为女性,45岁,罹患甲状腺功能减退症,使用稳定剂量的左旋甲状腺素治疗,此次因心境低落、自我感觉消极、睡眠差、食欲下降、难以集中注意力、缺乏精力,至基层医疗(primary care)机构处就诊。

数月前,患者与其配偶发生冲突,其间开始出现上述症状。患者虽然始终可以坚持工作及承担生活责任,但在大部分时间内感到悲伤,偶尔认为自己还是「死了好」。

如果你是她的医生,你会如何治疗该患者?

治疗

针对成人轻中度抑郁症的初始治疗,目前已基本形成共识。对于轻度抑郁,应首先考虑心理治疗及症状监测,病情改善不明显时再考虑药物治疗。心理治疗、药物治疗或两者联用均适用于中度抑郁。对于重度抑郁,应考虑精神专科就诊;对于存在精神病性症状或自杀观念的患者,应紧急转诊至精神科。

心理治疗

心理干预是轻中度抑郁的一线治疗。一项纳入53项比较研究(共2757名轻中度抑郁患者)、针对多种心理治疗的meta分析显示,心理治疗的总体有效率为48%,而对照组为19%。各种心理治疗的有效率无显著差异,包括认知行为治疗(CBT,找到并改变影响情绪及行为的负性思维)、行为激活(为正性活动制定计划及增加正性交流)及人际治疗(在高度结构化的框架下解决人际问题)。

另一项meta分析显示,相比于对照(43%),接受心理治疗的抑郁患者治愈率显著更高,其中认知行为治疗、心理动力学治疗、支持性咨询及行为激活的治愈率分别为66%、54%、49%和74%。一项meta分析将认知行为治疗与多种对照设置进行了比较,发现认知行为治疗的效应量为中度,病情改善的需治数(NNT)为2.6。综合考虑,现有证据支持认知行为治疗、人际治疗及行为激活作为轻中度抑郁的一线治疗。

心理治疗的类型应与患者所处的情境相匹配。例如,当患者面对突出的人际关系问题时,可考虑人际治疗;行为激活可增强患者的动机及启动力;认知行为治疗有助于调整导致抑郁的歪曲观念。若心理治疗6周后改善不显著,可考虑更换心理治疗类型、开始药物治疗或转诊至精神科。

药物治疗

抗抑郁药是治疗抑郁的主力军,但此类药物针对轻中度抑郁的收益风险比仍存疑。一项针对随机安慰剂对照研究的meta分析显示,对于FDA批准的抗抑郁药而言,其疗效的效应量与基线抑郁严重度相关:治疗轻度抑郁时的效应量很低,而治疗中重度抑郁时的效应量相对较高。

设计精良的随机对照研究是评估抗抑郁药疗效的标准手段,但将这些发现转化为临床疗效信息可能很难;很多此类研究中的安慰剂有效率很高。抑郁症序贯治疗(STAR*D)研究提供了真实世界中的抗抑郁药疗效信息。该研究使用了四级治疗流程(反映了当时的临床实践),以指导抗抑郁药的选择。抑郁症患者首先接受西酞普兰治疗(1级),若治疗失败,则被随机分配接受其他治疗(2级),包括继续使用西酞普兰、换用另一种常用抗抑郁药(舍曲林、文拉法辛或安非他酮),或联用另一种药物/认知行为治疗。若2级治疗仍然失败,则考虑换用或联用其他更少使用的药物。

结果显示,西酞普兰的治疗有效率为47%,治愈率为37%;四级治疗的累积治愈率为67%。STAR*D研究中,没有哪种抗抑郁药的疗效显著更优;此外,第一轮抗抑郁药治疗失败后,换药或联用增效治疗(包括联用认知行为治疗)的有效率大致相当。

STAR*D研究未进行严格的随机化及盲法设置,限制了结果的解读,但其他分析也得到了类似的结果,即不同抗抑郁药的疗效并无显著的差异。例如,一项国际性多中心随机对照研究比较了艾司西酞普兰、舍曲林及文拉法辛缓释剂型的疗效;治疗8周后,三种药物的有效率(分别为61%、66%、60%)及治愈率(分别为48%、46%、42%)大致相当。

近期一项纳入522项研究(大多数为短期研究)的meta分析显示,所有抗抑郁药的疗效均显著优于安慰剂(虽然效应量不高);同一项meta分析还显示,头对头比较中,某些抗抑郁药(包括阿米替林、艾司西酞普兰、米氮平、帕罗西汀、文拉法辛、伏硫西汀)的疗效优于其他药物。

对于中重度抑郁,一线抗抑郁药通常包括选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)、5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRI)、安非他酮及米氮平。近年来,维拉唑酮、伏硫西汀及左旋米那普仑也获得FDA批准上市。这些药物也可作为治疗抑郁症的选择,但除了加拿大CANMAT指南外,其他指南暂时没有纳入这些药物。CANMAT指南推荐伏硫西汀及米那普仑(左/右旋米那普仑混合物)作为一线治疗,推荐维拉唑酮作为二线治疗。

(延伸阅读:2016年CANMAT成人抑郁症指南:药物治疗)

一些较老的抗抑郁药,如三环类抗抑郁药(TCA)及单胺氧化酶抑制剂(MAOI)的风险较高,目前一般用于其他药物治疗无效时。

抗抑郁药的选择应基于副作用及共病精神障碍、特定症状及治疗史,治疗目标应包括尽可能减少治疗过程中的副作用,尤其是那些可能恶化现有症状或其他躯体疾病的副作用。例如,对于存在日间疲乏的患者,镇静效应较强的抗抑郁药(米氮平或帕罗西汀)不应在白天给药;相反,对于睡眠困难的患者,这些药物应在睡前使用,以促进睡眠。共病焦虑的患者通常使用SSRI或SNRI治疗,一般不使用安非他酮及左旋米那普仑。选药还应考虑患者本人及其家人对特定药物的治疗反应及副作用,患者个人的偏好,以及费用及可及性(如是否纳入医保)。

基层医疗中的抑郁(下):心理及药物治疗|临床必备

基层医疗中的抑郁(下):心理及药物治疗|临床必备基层医疗中的抑郁(下):心理及药物治疗|临床必备(2)

抗抑郁药通常以低剂量起始,一般每2周调整一次剂量。虽然治疗2周后即可能观察到病情改善,但足量治疗8-12周后,症状仍有可能未完全缓解。若第一轮治疗未能显著改善病情,换用另一种一线抗抑郁药(同一类别或另一类别)是合理的。同时应考虑心理治疗,因为药物联合心理治疗的效果优于单用药物。如果在可耐受的最大剂量下,患者出现部分改善但仍有上升空间,此时可联用另一类别的抗抑郁药,或联用其他手段专门治疗残留症状。如果考虑联合治疗或使用非一线的治疗药物,建议请精神科协助诊治。

患者获得治愈后,应开展至少6个月的维持治疗,以降低复发风险。对于复发风险较高的患者(如既往发作两次或以上、残留症状、既往发作时间长或症状严重),则应开展至少2年的维持治疗。抑郁症状复发在临床中很常见:纵向研究显示,抑郁在1年内的复发率为26%,10年内的复发率为76%。

总体而言,一线抗抑郁药的副作用是可以管理的。SSRI及SNRI类药物的一种潜在严重副作用为5-HT综合征,主要表现为激越、意识模糊、发热及震颤,严重病例可进展为癫痫、昏迷及死亡。尽管该综合征在临床中相当少见,但如果患者在SSRI及SNRI的基础上联用其他增强5-HT能的药物,如MAOI、三环类抗抑郁药、曲马多、曲坦类药物、昂丹司琼及甲氧氯普胺(胃复安),5-HT综合征的风险可能升高。

(延伸阅读:5-HT综合征与恶性综合征的鉴别)

2004年,FDA针对所有SSRI及文拉法辛发布黑框警告,提示上述药物用于24岁以下个体时可能升高自杀风险。然而,其他独立的文献回顾并未确认这一相关性。对于任何年龄的成年患者而言,若开展适宜的病情监测,包括针对自杀倾向的监测,则药物治疗的风险低于未经治疗的抑郁所造成的风险。

不确定的领域

研究者已开始基于临床特征、功能磁共振成像发现、遗传高危因素及其他治疗反应的潜在预测因素鉴别抑郁亚型。然而,人们仍需开展更多的研究,旨在让特定生物标志物或治疗反应的预测因素得以真正为临床服务。

有人建议使用药物基因组学检测指导用药剂量,将具有剂量依赖性的潜在副作用降至最低限度。然而,这些信息能否真正预测治疗反应或改善治疗的成本收益比,目前仍缺乏证据。

指南

具有全球影响力的三部抑郁治疗指南,包括美国精神医学学会(APA)指南、加拿大CANMAT指南及英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)指南,提供了类似的指导建议。然而如上文所述,只有CANMAT指南纳入了新近获批上市的抗抑郁药。本文给出的临床建议与上述指南总体相符。

结语及治疗建议

文章开头的患者满足重性抑郁发作的诊断标准。尽管抑郁未导致其完全失能,但患者承受着显著的精神痛苦,功能也受到了显著影响,考虑其严重度为中度。

针对该患者,我们可以首先回顾其病史及用药,并询问有关物质使用的情况,以排除潜在的病因或诱因。我们需要谨慎地回顾病史,以评估其既往有无躁狂或轻躁狂发作史,因为双相抑郁的治疗与抑郁症大相径庭。应立即开展自杀风险评估,以确定患者是否存在活跃的自伤或自杀计划,并确保患者在感觉自杀倾向加重时同意寻求紧急治疗。

药物治疗、心理治疗或两者联合均适用于中度抑郁患者。对于该患者,我们会推荐其使用一线药物治疗,同时联用心理治疗。我们以舍曲林作为初始治疗药物,该药成本效益比良好,且副作用总体可以接受。舍曲林以50mg/d起始,每2周增加50mg/d,最高剂量为200mg/d,同时监测疗效及副作用。我们会讨论有效的心理治疗方式,但更倾向于人际治疗,因为该疗法有助于解决患者与其配偶的关系问题。

如果患者的症状完全消失,我们会建议其进行至少6个月的维持治疗,此后再考虑停药(终)。

文献索引:Park LT, Zarate CA Jr. Depression in the Primary Care Setting. N Engl J Med 2019;380:559-68.

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