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NEJM综述:基层医疗中的抑郁(上)|临床必备

2019/2/16 1:05:18 医脉通精神科

 

核心信息

基层医疗中,筛查抑郁及自杀观念非常重要,而鉴别抑郁症与双相抑郁对于治疗而言意义重大。

针对轻度抑郁,心理治疗及监测症状应作为一线治疗;针对中度抑郁,心理治疗同样可作为一线选择;针对中重度抑郁,抗抑郁药具有良好的收益风险比。

具体治疗手段的选择取决于治疗相关副作用、共病、具体症状及患者既往对治疗的反应。

 

患者为女性,45岁,罹患甲状腺功能减退症,使用稳定剂量的左旋甲状腺素治疗,此次因心境低落、自我感觉消极、睡眠差、食欲下降、难以集中注意力、缺乏精力,至基层医疗(primary care)机构处就诊。

数月前,患者与其配偶发生冲突,其间开始出现上述症状。患者虽然始终可以坚持工作及承担生活责任,但在大部分时间内感到悲伤,偶尔认为自己还是「死了好」。

如果你是她的医生,你会如何评估及治疗该患者?

临床问题

抑郁障碍是一类重要的临床疾病,并愈发上升为严重的公共卫生问题。2015年,抑郁障碍是全球排名第三的致残原因。在今天的美国,一个人在一生中出现重性抑郁发作的风险已接近30%。此外,超过50%的自杀事件与抑郁诊断相关,而自杀也已经成为美国排名第十的死因。

抑郁症(MDD)是一类异质性的疾病,临床表现复杂多样,不同症状构成了大量的组合。基于DSM-5诊断标准,患者应在同样的2周时间内,几乎每天或大部分时间内存在9组症状(心境抑郁、丧失兴趣或愉悦感、体重显著减轻或增加、失眠或睡眠过多、精神运动性激越或迟滞、疲劳或精力不足、无价值感或过度内疚、思考/注意力受损或犹豫不决、反复出现死亡或自杀的想法及计划)中的至少5个,功能状态较前改变,且必须具备1. 心境抑郁;2. 丧失兴趣或愉悦感中的至少一个。

就严重度而言,DSM-5抑郁可分为轻、中、重度:

▲ 轻度:症状数量恰好达到诊断所需条目数,或略有超出;症状强度对患者造成了一定的痛苦,但可以管理;症状对患者的社交及职业功能仅造成了轻度损害。

▲ 中度:症状数量、症状强度、功能损害或上述所有因素介于「轻度」和「重度」之间。

▲ 重度:症状数量大大超出了诊断所需条目数;症状强度对患者造成了显著的痛苦,且无法管理;症状对患者的社交及职业功能造成了显著损害。

抑郁的病理生理学机制尚未完全阐明。基于传统观点,脑内单胺能神经递质(5-HT、NE、DA或全部)功能的下降与抑郁的发生有关,而有效的抗抑郁药治疗可纠正上述功能损害。近年来,研究者对抑郁的理解逐渐发展,认为神经可塑性在抑郁的发生发展中扮演着角色,即大脑面对外界环境及生活经历所发生的应答性的功能和/或结构改变;与此同时,人们也开始在调节人类情绪的分子及细胞机制层面重新审视单胺能机制。

抑郁症的起病年龄有两个高峰:大部分患者在二十多岁起病,第二个高峰是五十多岁。女性罹患抑郁的风险为男性的两倍。除年龄及性别因素外,罹患抑郁症的其他高危因素包括离婚或分居、既往抑郁发作、应激水平升高、创伤史及一级亲属抑郁症病史。

抑郁症患者中,共病焦虑、精神病性症状、物质滥用及边缘型人格障碍者预后更差;此外,发作持续时间更长及症状更严重者预后也更差。尤其需要指出的是,抑郁和焦虑存在明确的重叠:超过50%的抑郁患者报告存在临床显著的焦虑,而这些患者对标准抗抑郁药治疗的反应也不及那些无显著焦虑的患者。

策略及证据

筛查

一些简洁的筛查工具,如患者健康问卷-2(PHQ-2)及询问自杀筛查问题(Ask Suic-Screening Questions),对于门诊而言可能有效且效率较高。

表1 患者健康问卷-2(PHQ-2)

NEJM综述:基层医疗中的抑郁(上)|临床必备PHQ-2总分≥3时,诊断抑郁症的敏感性为83%,特异性为90%。

表2 询问自杀筛查问题

NEJM综述:基层医疗中的抑郁(上)|临床必备(2)

询问自杀筛查问题中,如果前四个问题回答均为「否」,则结束筛查,受试者无需回答第五题及接受相关干预。若前四个问题有任何一个问题回答「是」或拒绝回答,则视为筛查阳性,应进一步询问第五题,以评估严重度:

▲ 若第五题回答「是」,则视为筛查阳性 + 具有迫在眉睫的自杀风险。此时须即刻保证患者的安全,并开展全面的精神状况评估。患者在接受安全评估前不能自行离开。应保证患者处于视野范围之内,移除屋内全部存在安全隐患的物件,并向该患者的经治医生发出警告。

▲ 若第五题回答「否」,则视为筛查阳性 + 具有潜在的自杀风险。此时需针对患者开展简短的自杀安全性评估,以判断其是否需要接受全面的精神状况评估。患者在接受安全性评估前不能自行离开。向该患者的经治医生发出警告。

尽管既往有一些研究显示,筛查抑郁及自杀的成本收益比不高,但更新的研究则显示,门急诊筛查抑郁及自杀的成本收益比与针对其他躯体疾病的预防措施效果相当。之所以出现这一现象,可能与使用了更高效的筛查工具以及抑郁及自杀较过去常见有关。

评估

首次评估存在任何精神症状的患者时,潜在躯体病因都是需要考虑的核心因素。综合性医院存在抑郁症状的就诊患者中,有三分之一可能患有潜在的躯体疾病。

例如,痴呆及谵妄的临床表现,包括社交互动缺乏、负性心境、认知功能受损等,均可能与抑郁症的表现相似。其他很多躯体疾病也常伴随抑郁症状,包括贫血、甲状腺功能减退症、癫痫、帕金森病、睡眠呼吸暂停、维生素(如B12及叶酸)缺乏、感染性疾病(如人免疫缺陷病毒[HIV]感染、梅毒、莱姆病)等。某些情况下,治疗这些潜在疾病有助于减轻或缓解抑郁症状。

鉴于处方药及非法物质也可导致抑郁症状,采集病史时应评估患者的用药情况,包括β受体阻滞剂、巴比妥类药物、合成类固醇、糖皮质激素、他汀类药物、激素(如口服避孕药)、左旋多巴及甲基多巴、阿片类药物以及一些抗生素(如氟喹诺酮类药物、甲氟喹及甲硝唑)。非法使用大麻、镇静助眠药、阿片、可卡因、神经兴奋剂,或处于上述物质的戒断状态中,也可能出现抑郁症状。

除了全面采集病史及完善体格检查外,实验室检查结果也具有一定的参考价值。尽管支持特定检查的证据仍很少,但首次实验室检查应包括全血细胞计数及分类计数、代谢指标、甲状腺功能及维生素B12和叶酸水平。其他一些实验室检查项目,如肝功、睾酮水平(男性)、莱姆抗体滴度、快速血浆反应素试验(梅毒)、HIV检测及尿/血毒理学筛查,如有必要也应考虑开展。

此外,详尽的精神科访谈对于准确定性精神症状及评估症状对功能的影响具有重要意义。与患者形成有效的治疗联盟需要投入足够的时间和注意力,以照顾到一些敏感事项。患者的家人、朋友、配偶及其他医生也可以提供有价值的信息,但在非紧急的情况下,接触这些人应征得患者的同意。考虑文化、社会及情境性因素有助于识别相关应激源、诱因,以及其他可能影响功能及指导治疗的因素。

除抑郁本身外,还应评估其他潜在的精神科诊断。尤其需要注意的是,抑郁症须与双相障碍相关抑郁进行鉴别。由于双相抑郁在临床表现上与抑郁症可能无法区分,诊断的关键则落在了对过去轻躁狂或躁狂发作的捕捉。这种鉴别对治疗也有意义,因为在不联用心境稳定剂的情况下使用抗抑郁药可能升高躁狂症状的风险(心境转躁)。

未完待续——基层医疗中的抑郁(下):治疗及临床推荐

 

文献索引:Park LT, Zarate CA Jr. Depression in the Primary Care Setting. N Engl J Med 2019;380:559-68.

 

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